La question que tout patient devrait poser à son médecin

par Laurent Glatz – pour Athletic Carnivore

Un infarctus mineur. Une coronarographie. Un stent envisagé sans que la patiente n’en ait été informée au préalable. L’anecdote pourrait sembler marginale. Elle ne l’est pas. Elle révèle un point aveugle de la médecine contemporaine: le consentement éclairé est devenu une formule rituelle, plus qu’un véritable processus d’éducation et de décision partagée.

Dans une intervention intitulée « The Awkward Question Every Patient Should Ask Their Doctor », le Dr Paul Mason revient sur une série d’observations troublantes. Son propos ne vise pas à discréditer la médecine moderne. Il interroge plutôt sa manière de présenter les bénéfices réels des traitements. Et surtout, la façon dont ces bénéfices sont mesurés.

Le consentement éclairé repose sur un principe simple: un patient ne peut accepter un traitement que s’il en comprend les risques et les bénéfices. Dans la pratique, les risques sont souvent évoqués, parfois de manière rapide, parfois noyés dans des formules juridiques. Les bénéfices, eux, sont présentés comme acquis. Rares sont les consultations où l’on examine, chiffres à l’appui, ce que le traitement change réellement en termes de survie.

Or la question centrale devrait être la suivante: ce traitement me permettra-t-il de vivre plus longtemps ou mieux ?

Marqueurs intermédiaires : un chiffre n’est pas toujours un bénéfice

Pour répondre à cette interrogation, encore faut-il savoir sur quelles données s’appuyer. La médecine contemporaine utilise fréquemment des « marqueurs intermédiaires », appelés surrogate markers. Une baisse du cholestérol. Une diminution de la pression artérielle. Une amélioration d’un paramètre biologique. Ces indicateurs sont supposés refléter un bénéfice clinique. Mais ils ne sont pas, en eux-mêmes, des preuves d’allongement de la vie.

L’exemple de l’aspirine, longuement discuté par le Dr Mason, illustre ce décalage. Pendant des décennies, elle fut recommandée en prévention cardiovasculaire primaire. Puis certaines grandes études ont montré l’absence de bénéfice significatif sur la mortalité globale, tout en soulignant un risque accru d’effets secondaires hémorragiques. En prévention secondaire, après infarctus, l’argumentaire demeure plus nuancé. Mais lorsqu’on isole les essais randomisés contrôlés évaluant la mortalité toutes causes confondues, les bénéfices apparaissent plus limités qu’on ne le croit, et parfois restreints à des périodes très courtes.

Risque relatif, risque absolu : la nuance qui change tout

La différence entre risque relatif et risque absolu ajoute une couche de complexité. Dire qu’un traitement réduit un risque de 50 % peut sembler spectaculaire. Mais si le risque initial passe de 2 % à 1 %, la réduction absolue n’est que de 1 point de pourcentage. La présentation statistique influence puissamment la perception. Le consentement éclairé exige donc une traduction compréhensible des chiffres.

Stents, traitements et survie réelle

Le cas des stents coronariens soulève des interrogations similaires. Des essais randomisés comparant stenting et traitement médical optimal chez des patients stables n’ont pas montré de réduction significative de la mortalité globale. Pourtant, la pratique demeure répandue. Non parce que le geste serait inutile dans toutes les situations, mais parce que l’indication précise, le contexte clinique et les attentes du patient ne sont pas toujours discutés avec la rigueur méthodologique qu’imposerait un véritable dialogue.

Même logique pour certains traitements hypolipémiants récents, dont l’efficacité sur les paramètres biologiques est démontrée, mais dont l’impact sur la mortalité globale reste débattu. La question n’est pas de nier leur utilité potentielle. Elle est de distinguer clairement amélioration d’un marqueur et prolongation de la vie.

La question simple qui remet la décision au centre

Le Dr Mason propose une formulation volontairement simple, presque dérangeante. Face à une proposition thérapeutique, le patient pourrait demander: pouvez-vous me fournir l’étude expérimentale, idéalement randomisée et contrôlée contre placebo, pertinente pour mon profil, montrant que ce traitement réduit ma mortalité toutes causes confondues ou améliore ma survie ?

La demande peut sembler inconfortable. Elle est pourtant légitime. Elle ne remet pas en cause la compétence du praticien. Elle rappelle que le rôle du médecin, au sens étymologique du terme, est aussi celui d’enseignant. Informer ne signifie pas imposer. Exposer l’incertitude ne signifie pas faiblir. La littérature scientifique elle-même est souvent traversée de zones grises, de populations sous-représentées, de résultats contradictoires.

Reconnaître cette incertitude est une marque de maturité médicale. Dans de nombreux cas, les données sont insuffisantes ou incomplètes pour certains groupes spécifiques. Plutôt que de masquer cette réalité, il s’agit de la partager. Le patient devient alors partenaire de la décision, non simple exécutant.

Revenir à l’objectif réel du traitement

Il ne s’agit pas d’encourager la défiance systématique. La médecine moderne a transformé l’espérance de vie et la prise en charge des urgences. Mais l’accumulation de recommandations, de protocoles et de lignes directrices ne dispense pas d’une réflexion critique. Un traitement peut modifier un chiffre sans modifier le destin. Il peut aussi améliorer la qualité de vie sans prolonger l’existence. Ces nuances comptent.

La question que tout patient devrait poser n’est donc pas une provocation. C’est une invitation à revenir à l’essentiel. Quel est l’objectif réel du traitement ? Quelle est la probabilité absolue de bénéfice ? Quelle est la probabilité absolue de risque ? Les données concernent-elles des patients comparables à moi ?

Dans un système de santé souvent pressé, où les consultations sont chronométrées, cette exigence peut sembler irréaliste. Elle est pourtant au cœur de l’éthique médicale. Le consentement éclairé n’est pas un formulaire signé. C’est une conversation honnête sur ce que la science sait, sur ce qu’elle ignore, et sur ce que le patient est prêt à accepter.

La médecine ne perd rien à cette transparence. Elle y gagne peut-être ce qui lui est le plus précieux: la confiance éclairée.